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mars 18, 2019

Santé publique et nouvelle ère de la prise de décision numérique


Pour prendre des décisions critiques en matière de soins de santé, un moteur de règles doit être plus que modulaire: il doit fonctionner de manière fiable sous une charge énorme. Progrès Corticon a évolué pour résoudre le problème de l'évolutivité et de la modularité.

Les dirigeants des États ont mis l'accent sur la modularité dans leurs architectures informatiques plus que jamais ces dernières années, et la récente politique fédérale a attiré l'attention. Toutefois, selon l'enquête annuelle sur l'état des programmes technologiques dans le secteur de la santé et des services sociaux réalisée en 2018 par la American Public Human Services Association la modularité n'a toujours pas beaucoup évolué dans les taux d'adoption d'une année à l'autre malgré les encouragements de la politique fédérale . Cependant, il est plus facile de s’attaquer à la modernisation en utilisant les outils existants, mais en adoptant de nouvelles approches.

Progress Corticon le moteur de règles commerciales utilisé par les agences de santé dans plus de la moitié du Les États américains sont un de ces outils en constante évolution pour répondre aux nouvelles initiatives de services aux citoyens via des flux de travail interopérables. Ces initiatives ont suivi la courbe de maturité des différentes normes ouvertes pour la conception technologique, la communication et la terminologie.

Par exemple, la spécification FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) de HL7 a créé les cadres permettant l’échange électronique d’informations sur les soins de santé. Avec Corticon, les agences peuvent utiliser des termes communs définis dans ces normes, tels que «un patient», «une procédure», «une observation» ou «un ordre» facile à créer et à interpréter, des services de décision interopérables et évolutifs. [19659005] Notions de base sur le corticon dans les services de santé et les services sociaux

Les agences d'État chargées des services de santé et des services sociaux recherchent en permanence des moyens de remplacer les systèmes existants et d'automatiser les processus sur papier, tels que l'inscription et l'éligibilité. En raison des luttes bien connues entre certains fournisseurs de technologies et les États issus de projets infructueux, ces innovations doivent être examinées de près par les décideurs, les architectes des technologies, les mandants et, surtout, les utilisateurs finaux. Grâce à cet examen minutieux, Progress Corticon s'est imposé comme le moteur de règles qui n'a jamais échoué dans sa mise en œuvre, offrant des performances inégalées aux États devant redresser la situation.

Inscription et éligibilité avec Corticon

Les agences trouvent que la fusion des processus métier et les règles métier offrent une approche agile à leurs objectifs. Le processus d'inscription et d'admissibilité aux programmes de santé et de services sociaux nécessite souvent de prendre des décisions cruciales pour la mission des milliers de fois par jour, et des millions voire des milliards de fois. Ces décisions sont les suivantes:

  • Calculs du revenu brut ajusté modifié (MAGI)
  • Règles de Copay: montant de la responsabilité du client
  • Traitement en mode batch des membres existants pour faire face aux changements potentiels de la taille du ménage, de son âge, de son emploi, etc.
  • Remboursement Règles: décisions relatives à la méthodologie de tarification appropriée à appliquer
  • Règles de responsabilité vis-à-vis des tiers: les services sont régis par des règles spécifiques au transporteur permettant d'éviter et de recouvrer des coûts
  • Règles de plan d'attribution: les services sont exclus du plan de gestion des soins capitalisé [19659010] Détection de la fraude et réduction des déchets: réduction des coûts inutiles et parfois frauduleux
  • Filtrage en ligne: règles commerciales utilisées pour déterminer l'éligibilité ou l'inéligibilité d'un ou de plusieurs programmes
  • Simulation d'avantages: règles utilisées pour calculer les hypothèses Montants des prestations en fonction de programmes sélectionnés
  • Détermination de l'admissibilité et calcul des avantages: les règles commerciales permettent de déterminer l'admissibilité appropriée calcul nefit
  • Paiements excédentaires / recouvrement des prestations: les règles déterminent automatiquement les paiements excédentaires en fonction du nombre de cas supplémentaires

L'exigence courante en matière de gestion de l'inscription et de l'éligibilité est l'orchestration des flux de travail. Des décisions simples peuvent être faciles à gérer. Cependant, les chefs d'entreprise peuvent être mal à l'aise pour prendre des décisions subjectives ou avoir du mal à représenter la logique décisionnelle dans un diagramme de processus. De plus, les décisions qui sont davantage axées sur les tâches, telles que l’évaluation du niveau d’éligibilité du demandeur aux avantages, ne peuvent pas être communiquées efficacement avec un diagramme de processus.

Généralement, ce type de décision est géré derrière le diagramme de processus, sous forme de script, de code ou dans une application distincte. Les personnes qui prennent ce type de décisions en dehors de toute application sont tout aussi courantes. prendre des décisions clés à des étapes du processus qu'il est impossible de contrôler ou d'optimiser.

Les systèmes de gestion des règles métier (BRMS) sont conçus pour résoudre exactement ce problème et peuvent être intégrés aux infrastructures existantes en tant que ressources réutilisables. Les règles et les processus sont séparés logiquement de manière à pouvoir être gérés indépendamment. Les règles – définies comme la logique métier qui gouverne les décisions – sont représentées sous la forme de "modèles de règles".

Les agences utilisent les systèmes de gestion des cas existants, mais au lieu d'incorporer des règles dans le même langage sur lequel elles sont construites, telles que Java. , .NET ou COBOL, les systèmes appellent le moteur de règles à l'aide de normes ouvertes au moment où une décision est requise. Les demandes sont adressées spécifiquement au service de décision qui va traiter et transmettre la décision, et le moteur de règles renvoie une réponse. Il fournit également une piste de vérification pour savoir exactement quelles règles ont été congédiées, l'ordre dans lequel elles ont été licenciées, ainsi que la législation, la politique et les personnes auxquelles ils sont liés. Le Département des services sociaux de Pennsylvanie, par exemple, s’appuie sur Corticon pour alimenter son système d’admissibilité à Medicaid et sa fonction de gestion des cas du programme d’assurance maladie pour enfants. Les utilisations de DHS pour Corticon sont les suivantes:

  • Déclenchement d'avis de client
  • Détermination des informations de vérification qu'un client doit encore fournir
  • Évaluation des données pour l'échange de données et le système de vérification de l'éligibilité du revenu
    pour déterminer quelles informations sont nouvelles et nécessaires
  • Détermination des sources de financement des inscriptions aux programmes de garde d'enfants et des fournisseurs de services de garde d'enfants
    nécessitant un examen supplémentaire afin de confirmer les objectifs de qualité
    du ministère

Pour les décisions critiques relatives aux soins de santé d'une personne, règles le moteur doit faire plus que simplement être modulaire. Il doit fonctionner de manière fiable sous la charge de performance de populations entières. En utilisant Progress Corticon, l’agence a résolu le problème de l’évolutivité et de la modularité.

Progress Corticon a été mis en œuvre avec succès par la majorité des États américains en tant que moteur de règles métier de choix, permettant une automatisation plus intelligente et plus rapide des activités dans toutes les agences. Pour en savoir plus sur la manière dont les États réussissent avec Corticon, lisez l'article complet ici .

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