mai 14, 2019

Nouveaux défis pour les régimes de soins –

L’article 2703 de la loi sur les soins abordables de 2010 introduit le programme Health Home Program (HHP) pour les bénéficiaires de Medicaid souffrant d’affections chroniques. Ces conditions incluent, sans s'y limiter, l'hypertension, le diabète, l'obésité, les maladies mentales graves et les troubles liés à l'utilisation de substances.

HHP est conçu pour offrir des services coordonnés dans le cadre et au-delà de la couverture médicale. L’avantage supplémentaire vise à connecter les participants à un éventail plus large de services familiaux, communautaires et sociaux qui contribueront au bien-être de chaque participant et à l’amélioration de sa santé grâce à un meilleur accès et une meilleure éducation.

Le Centre de l’assurance-maladie (CMS) supervise le Health Home Program, mais chaque état a une autorité de maison de santé qui crée et gère leur HHP. Les États sont tenus de suivre le principe de base du programme Health Home et de traiter chaque participant selon une philosophie de "personne entière", mais peuvent créer un programme qui répond le mieux aux besoins de leurs participants.

Comprendre les obstacles à des soins de santé complets Les niveaux individuel, régional et national ont aidé les États à adapter leurs programmes afin d’établir des liens avec les ressources de la communauté, d’intégrer les besoins primaires, aigus et comportementaux en matière de santé et de jeter les bases d’une atténuation des crises sanitaires dans l’État.

L'autorité responsable des établissements de santé a également la liberté de décider quelles conditions sont incluses, quels critères sont utilisés pour sélectionner les prestataires, comment le paiement sera géré et quels rapports et métriques doivent être inclus dans le programme.

Les prestataires sont les suivants. les principaux acteurs des programmes Health Home. Dans le cadre de la conception du programme d’un État, ils définissent quels fournisseurs peuvent faire partie de leur réseau HHP. Généralement, ils incluront des prestataires de soins primaires, des centres de santé communautaires, des travailleurs sociaux, des praticiens de la santé mentale, des agences de santé à domicile et éventuellement des gestionnaires de cas travaillant pour le plan de gestion des soins de santé. Une fois qu'un prestataire a accepté de faire partie du réseau du Health Home Program dans un État, il lui incombe de sensibiliser les participants, de coordonner les soins médicaux et non médicaux et de soutenir les personnes et les membres de leur famille.

Plans de soins gérés ( (payeurs) qui ont des membres Medicaid jouent également un rôle dans les programmes de santé à domicile. Non seulement ils engagent des fournisseurs de services pour qu'ils fassent partie de leur réseau HHP, mais ils sont également responsables de la collecte des données cliniques et / ou opérationnelles, de la communication avec les fournisseurs d'événements clés et de la gestion des remboursements au fournisseur HHP.

Défis liés aux données for Managed Care Plans

Certaines des exigences énoncées par leurs États pourraient poser de réels problèmes de données aux payeurs. Les données qui ne sont généralement pas collectées par les payeurs contribuent à la réussite du programme Health Home. Ces éléments entrent en ligne de compte dans la communication, l'admissibilité, la détermination du risque et la notification.

Tous les plans de soins gérés seront responsables de la communication opportune et structurée entre eux et les prestataires. Cela peut nécessiter des flux de données entrants et sortants qui devront être incorporés dans des entrepôts de données, des couches de rapport et / ou des systèmes opérationnels. Certaines de ces informations sont disponibles, telles que les demandes identifiant les visites à l'urgence et les hospitalisations, mais manquent de rapidité en raison du délai de traitement des demandes. Les payeurs doivent faire preuve de créativité pour être plus efficaces, par exemple en utilisant des autorisations préalables, afin d'informer les fournisseurs de possibles suspensions de brevets.

Si les éléments requis sont spécifiques à HHP, tels que le nombre de personnes ayant des plans d'action pour la santé créés ou nombre de gestionnaires de cas disponibles pour chaque fournisseur de réseau HHP, les payeurs devront mettre en œuvre l’admission et extraire les fournisseurs participants. La mise en œuvre et le fonctionnement de ces nouveaux processus contribuent à l'amélioration des résultats, mais ont également un coût en temps et en ressources.

Quelles données sont critiques?

Les données sur la santé mentale sont essentielles pour le programme. Le principe fondamental de HHP est une approche basée sur la personne entière qui, dans de nombreux cas, inclura des services de santé comportementale. Dans certains États, les services de santé mentale sont fournis par des fournisseurs de comté ou gérés par l'État et sont essentiellement exclus du payeur. Pour faciliter la coordination des soins, les payeurs devront ouvrir le flux de données du comté / État et veiller à ce que les gestionnaires de cas HHP y aient accès pour des soins holistiques.

Les données associées au déterminant social de la santé (DSS) joueront également. un rôle critique dans l'identification des membres présentant le risque le plus élevé. Selon Healthy People 2020 «Les conditions dans lesquelles nous vivons expliquent en partie pourquoi certains Américains sont en meilleure santé que d'autres…»

Éléments de données liés à la santé au travail, tels que l'accès au logement, le niveau de sécurité personnelle et la disponibilité d'aliments sains, ne sont généralement pas collectés par les payeurs et commencent tout juste à être collectés par les prestataires. Les payeurs sont encouragés à prendre en compte ces facteurs pour déterminer qui bénéficiera le plus des services supplémentaires fournis par le biais du programme HHP. Le défi pour les payeurs et les fournisseurs est de collecter et de diffuser cette information de manière opportune, efficace et sécurisée, tout en veillant à ce que sa valeur l'emporte sur le coût.

Enfin, certains États ont créé des exigences de rapport qui mesurent les résultats cliniques. Si la pathologie ciblée nécessite des mesures cliniques, des résultats de laboratoire ou des preuves de dépistages (qui ne figurent généralement pas dans les demandes de remboursement pour soins médicaux), les payeurs devront créer de nouveaux flux de données dans un système de gestion des soins ou un système similaire, ou encourager les prestataires à utiliser Catégorie CPT Codes II contenant des résultats

Un exemple du monde réel

Si un État choisit l'hypertension comme maladie chronique ciblée, il voudra que soient rapportés l'amélioration de la pression artérielle des participants comme preuve de la réussite des interventions. Les payeurs «exigeront» que les prestataires envoient des relevés de tension artérielle ou incluent un code approprié dans la demande. Les codes de catégorie II du CPT dans les revendications 3074F, 3075F et 3077F identifient les plages systoliques, et 3078F, 3079F et 3080F représentent les plages diastoliques, qui indiqueront si un patient hypertendu contrôle sa pression artérielle ou pourrait bénéficier d'une intervention du gestionnaire de cas HHP. 19659002] Si l'obésité est une affection visée, l'IMC, constitué de la taille et du poids, sera probablement la mesure du succès. Encore une fois, il est peu probable qu'un fichier de données entrant provenant de fournisseurs et destiné aux payeurs contienne une taille, un poids et / ou un IMC. Dans ce cas, les payeurs devront soit configurer des fichiers de données entrants pour saisir ces données, soit «obliger» les fournisseurs à utiliser le codage CIM-10 qui retransmet les résultats (série Z68).

L'amélioration des patients diabétiques est mesurée par Hba1c résultats. Les payeurs recevront la demande pour le laboratoire, mais obtiendront rarement les résultats, sauf si les fournisseurs envoient des demandes contenant les codes 3044F (inférieurs à 7), 3045F (8-9) ou 3046F (supérieurs à 9) du CPT.

Auparavant, l'intégration des soins autour des diagnostics de maladie mentale et de toxicomanie constituait un élément central du programme Health Home de nombreux États.

De nombreux prestataires effectuent un dépistage de base de la dépression, comme un questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9) ou une liste de contrôle des symptômes pédiatriques (PSC-17), pour toutes les visites au bureau, et mettent souvent en place un plan de suivi en fonction des résultats. . Ces deux activités peuvent être envoyées via des fichiers de données ou sous forme de revendication avec le code HCPCS approprié (activités complètes: G8431 ou G8510; activités non terminées: G8432 ou G8511).

La CMS continuant d’exiger sa participation à des programmes afin de Grâce à l’amélioration des prestations de soins de santé pour les membres de Medicaid, nous continuerons d’observer des impacts importants sur les prestataires, les payeurs et les membres. L’accent mis par le Health Home Program sur la coordination des soins pour les patients les plus nécessiteux a introduit de nouveaux défis pour le payeur. Le besoin d’améliorations efficaces et bien planifiées de la technologie de l’information sur la santé, ainsi que de la communication entre les prestataires et les payeurs d’HHP, ira loin. Cela permettra aux payeurs et aux fournisseurs de collaborer à d'autres initiatives et vaudra l'investissement de temps et de ressources.