Défis, avantages et avenir –

En tant qu’infirmière autorisée (IA), je travaille dans le domaine de la terminologie médicale et infirmière dans les dossiers de santé électroniques (DSE). Je ne comprends que trop bien l’impact et les avantages que les termes de soins de santé standard contribuent à tirer parti de l’interopérabilité et à fournir aux soins de santé des mégadonnées pour la recherche et la santé de la population, et pourquoi c’est beaucoup plus facile à dire qu’à faire.

Les difficultés de la standardisation des termes de santé

Les médecins, les infirmières et les autres professionnels de la santé sont confrontés à de nombreux défis lorsqu’ils documentent leurs évaluations et leurs diagnostics avec des laboratoires, des tests et des procédures associés situés dans un DSE à partir de systèmes de codage normalisés, tels que la CIM-9, la CIM-10, le CPT, le LOINC, etc. Nous sommes obligés d’associer parfois des tests et des procédures à des diagnostics ou à des conditions qui ne correspondent pas exactement à ce que le patient présente. Un bon exemple de cela est lorsqu’un patient s’est présenté avec des douleurs abdominales basses et après un examen plus approfondi et un scanner diagnostique, il a été découvert que le patient souffrait d’une affection quelque peu rare appelée appendagite épiploïque. Lorsque le médecin a été contraint de choisir parmi une liste de codes ICD-9 pour associer le scanner qu’il avait commandé, il n’y avait pas d’option pour l’appendagite épiploïque. Il a donc opté pour la meilleure option suivante, la diverticulite. Ces deux conditions ne sont pas identiques et présentent certains des obstacles auxquels les prestataires de soins de santé sont confrontés lorsqu’ils doivent choisir parmi une liste de terminologies normalisées au sein d’un DSE.

La frustration réside dans la multitude de façons dont le fait de devoir décrire une condition rendue disponible à partir d’une liste normalisée de diagnostics et d’évaluations codés entraîne des complexités. Il s’agit d’un problème courant pour de nombreux prestataires de soins de santé qui estiment que la normalisation ne capture pas la véritable essence d’un patient ou des soins prodigués. Ces fournisseurs continuent de documenter leurs conclusions et diagnostics sous forme de données non structurées dans les DSE par le biais de dictées et de récits. Il est donc extrêmement difficile de cartographier ou d’extraire des données à des fins de recherche, de facturation, etc.

Un autre obstacle que certains médecins expriment est la quantité d’efforts qu’ils déploient pour essayer de trouver le bon diagnostic à partir d’une liste de terminologies normalisées, car cela enlève un temps précieux avec les patients. Le défi de la normalisation est principalement dû au fait que le domaine médical est extrêmement complexe et en constante évolution. Il est presque impossible de proposer une liste standardisée de terminologies à tous les niveaux qui satisfasse les besoins de chacun. De plus, en raison de la variation des vocabulaires trouvés dans les différents DSE, la cartographie présente un obstacle majeur à l’interopérabilité. Cela soulève également la question de savoir comment mettre à jour en permanence les listes normalisées au fur et à mesure que de nouvelles terminologies sont créées et que les anciennes sont supprimées ? Mais sans normalisation, comment pouvons-nous surmonter la bataille difficile de l’interopérabilité et de la communication entre une myriade de DSE et de terminologies ?

LE SUCCÈS EN ACTION : Autonomiser les consommateurs de soins de santé et leurs écosystèmes de soins avec des données interopérables

Les avantages de la normalisation des termes de soins de santé

Les avantages de la normalisation des termes de soins de santé l’emportent sur les efforts majeurs requis pour lutter contre le problème des données non structurées et de l’interopérabilité. Il existe plusieurs initiatives nationales qui partagent l’objectif de normaliser les vocabulaires dans les DSE afin de faciliter le transfert de données, d’informations et de connaissances entre les systèmes dans le but ultime d’interopérabilité. L’utilisation significative est l’un des principaux moteurs de l’interopérabilité avec une base basée sur des priorités pour améliorer la qualité, la sécurité, l’efficacité, la santé de la population et la santé publique, et réduire les disparités en matière de santé. Trouver un moyen de surmonter la variabilité dans laquelle les données cliniques sont représentées est extrêmement important pour l’interopérabilité et le Big Data. Nous avons toutes ces données cliniques dans les DSE, les bases de données et les entrepôts de données qui peuvent être utilisées pour la recherche et la santé de la population, mais nous ne sommes pas en mesure d’extrapoler facilement ces données en raison du manque de terminologies normalisées et de données non structurées.

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Qu’en est-il de la normalisation des terminologies infirmières?

La plupart des gens ont entendu parler d’interopérabilité et de la nécessité de normaliser les termes de soins de santé, mais qu’en est-il de la terminologie des soins infirmiers ? Les infirmières prodiguent des soins plus directs aux patients que les médecins et fournissent donc une documentation continue complète concernant l’évaluation, le traitement et les résultats des soins aux patients. Je suis quelque peu partisan de ce sujet et du fait que vous n’entendez parler que de la terminologie médicale normalisée.

Les soins infirmiers documentés ont tendance à passer inaperçus en ce qui concerne les systèmes d’information hospitaliers et comptables et les DSE. L’un des principaux contributeurs à ce phénomène est le manque de données structurées sur les soins infirmiers pour représenter les soins prodigués par les infirmières. Il est tout aussi important de continuer à soutenir et produire une classification scientifique du travail infirmier qu’en médecine.

Les données infirmières normalisées ont la capacité de fournir une aide à la décision, la découverte des disparités, la communication des résultats, l’amélioration des performances, la maintenance de listes de problèmes et de médicaments précis, ainsi que l’échange continu d’informations et de données, tel que référencé par l’Alliance of Nursing Informatics (Sensmeier, 2010 , p.66). L’American Nurses Association (ANA) reconnaît 12 terminologies infirmières normalisées. Le système Omaha n’est qu’un système qui crée des données standardisées qui peuvent ensuite être utilisées pour « des applications à usage significatif telles que l’échange d’informations sur les patients et la population, l’évaluation de la qualité des soins de santé et la recherche sur les services de santé » (Martin, Monsen et Bowles, 2011). Un autre excellent exemple est le Classification internationale de la pratique infirmière (ICNP)qui fournit un vocabulaire structuré, une classification et un cadre dans lequel les terminologies et classifications existantes peuvent être recoupées pour permettre la comparaison des données infirmières.

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L’avenir des termes de soins de santé normalisés et de l’interopérabilité

Il n’y a pas que la médecine qui est confrontée à ce défi de taille de trouver un moyen de créer une interopérabilité grâce à des termes de soins de santé normalisés. Tous les domaines des soins aux patients, y compris les soins infirmiers, sont touchés puisque l’interopérabilité dépend de la collaboration entre la médecine et les soins infirmiers pour surmonter cet obstacle national et mondial.

Nomenclature systématisée de la médecine – Termes cliniques (SNOMED CT) est prometteuse car il s’agit de l’une des terminologies de soins de santé cliniques multilingues les plus complètes et fiables pour représenter les données cliniques dans les DSE, et elle correspond à d’autres normes internationales. SNOMED CT offre des concepts plus uniques à travers une gamme plus large de données cliniques multidisciplinaires que d’autres terminologies et est capable de fournir une cartographie aux codes ICD-9 et ICD-10. Il est également requis dans le cadre du programme de certification des TI en santé du Bureau du coordonnateur national (ONC), qui est un programme de certification volontaire établi par le Bureau du coordonnateur national des TI en santé.

L’International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO), qui possède et gère SNOMED CT, continue de travailler avec le Conseil international des infirmières (ICN) pour développer et maintenir un tableau d’équivalence des diagnostics et des interventions infirmières entre SNOMED CT et l’ICNP. Il existe également un groupe d’intérêt spécial sur les soins infirmiers de l’IHTSDO qui soutient le développement et la mise en œuvre de SNOMED CT en s’assurant qu’il répond aux exigences des soins infirmiers en matière de documentation électronique dans le DSE (https://www.healthcareitnews.com/news/icn-and-ihtsdo-collaborate-improve-care-through-standardization).

L’avenir de la normalisation et de l’interopérabilité s’annonce plus prometteur, avec des initiatives nationales en cours et un développement et un partenariat continus de terminologies de soins de santé standard, telles que SNOMED CT et ICNP en médecine et en soins infirmiers.

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Références

Martin, KS, Monsen, KA, Bowles, KH (2011). Le système Omaha et l’utilisation significative : applications pour la pratique, l’éducation et la recherche. CIN : Ordinateurs, Informatique, Soins infirmiers, 29 (1), 52-58. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21099545

Déclaration de Sensmeier J. Alliance for Nursing Informatics à l’initiative de la Fondation Robert Wood Johnson sur l’avenir des soins infirmiers: soins aigus axés sur le domaine de la technologie. Comp Informer les infirmières. 2010;28(1):63–67. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19940623

Le Bureau du coordonnateur national des technologies de l’information sur la santé. (2017). Terminologies infirmières standard : une analyse du paysage. https://www.healthit.gov/sites/default/files/snt_final_05302017.pdf

Note de l’éditeur : Ce message a été initialement publié en juillet 2019 et a été remanié et mis à jour pour plus d’exactitude et d’exhaustivité.