En tant qu’infirmière autorisée, je suis dans le domaine de la terminologie médicale et infirmière dans les dossiers de santé électroniques. Je comprends trop bien l’impact et les avantages des termes de soins de santé standard pour tirer parti de l’interopérabilité et fournir des données massives pour la recherche et la santé de la population, ainsi que la raison pour laquelle c’est beaucoup plus facile à dire qu’à faire.
Les difficultés de la normalisation
Médecins , infirmières et autres professionnels de la santé font face à de nombreux défis lors de la documentation de leurs évaluations et diagnostics avec les laboratoires, tests et procédures associés situés dans un DSE à partir de systèmes de codage normalisés, tels que CIM-9, CIM-10, CPT, LOINC, etc. sont parfois obligés d'associer des tests et des procédures à des diagnostics ou à des conditions qui ne correspondent pas exactement à ce que le patient présente. Un bon exemple de cela est lorsqu'un patient a présenté une douleur abdominale basse et que, après un examen approfondi et une tomodensitométrie diagnostique, il a été découvert que le patient était atteint d'une maladie assez rare appelée appendagite épiploïque. Lorsque le médecin a été obligé de choisir dans la liste des codes de la CIM-9 pour associer le scanner qu'il avait commandé, il n'y avait aucune option pour une appendagite épiploïque, il a donc opté pour la seconde meilleure option, la diverticulite. Ces deux conditions ne sont pas identiques et illustrent certains des obstacles auxquels se heurtent les prestataires de soins de santé lorsqu'ils doivent choisir parmi une liste de terminologies normalisées dans un DSE.
La frustration réside dans la multitude de façons et de complexités inhérentes à la description d'un condition disponible à partir d'une liste normalisée de diagnostics et d'évaluations codés. C’est un problème récurrent pour de nombreux prestataires de soins de santé qui estiment que la normalisation ne rend pas compte de la véritable essence d’un patient ou des soins fournis. Ils continuent donc à documenter leurs constatations et diagnostics sous forme de données non structurées dans les DSE, par dictée et narration. Cela rend extrêmement difficile la cartographie ou l'extraction de données à des fins de recherche, de facturation, etc.
Un autre obstacle exprimé par certains médecins est la quantité d'effort déployée pour essayer de trouver le bon diagnostic à partir d'une liste de terminologies normalisées, car cela enlève un temps précieux avec les patients. Le défi de la standardisation est principalement dû au fait que le domaine médical est extrêmement complexe et en constante évolution, il est donc pratiquement impossible de dresser une liste normalisée de terminologies qui répondent aux besoins de tous. De plus, en raison de la variation des vocabulaires présents dans différents DSE, la cartographie constitue un obstacle majeur à l'interopérabilité. Cela pose également la question de savoir comment mettre à jour en permanence les listes normalisées au fur et à mesure de la création de nouvelles terminologies et de la suppression des anciennes. Mais sans normalisation, comment surmonter la difficile bataille d'interopérabilité et de communication entre une myriade de DSE et de terminologies?
Les avantages de la normalisation
Les avantages de la normalisation des termes de santé l'emportent sur les efforts importants déployés pour lutter contre le problème des données non structurées. et l'interopérabilité. Plusieurs initiatives nationales partagent l'objectif de normaliser les vocabulaires dans les DSE afin de faciliter le transfert de données, d'informations et de connaissances entre systèmes, dans le but ultime de l'interopérabilité. L'utilisation significative est l'un des principaux moteurs de l'interopérabilité avec une fondation basée sur des priorités pour améliorer la qualité, la sécurité, l'efficacité, la santé de la population et la santé publique et réduire les disparités en matière de santé. Trouver un moyen de surmonter la variabilité dans la représentation des données cliniques est extrêmement important pour l’interopérabilité et les mégadonnées. Nous avons toutes ces données cliniques dans les DSE, les bases de données et les entrepôts de données qui peuvent être utilisés pour la recherche et la santé de la population, mais nous ne pouvons pas facilement extrapoler ces données en raison du manque de terminologies normalisées et de données non structurées.
Qu'en est-il de la normalisation de la terminologie infirmière?
La plupart des gens ont entendu parler de l'interopérabilité et de la nécessité de normaliser les termes relatifs à la santé, mais qu'en est-il de la terminologie infirmière? Les infirmières dispensent plus de soins directs aux patients que les médecins et, par conséquent, fournissent une documentation complète et continue concernant l’évaluation, le traitement et les résultats des soins prodigués aux patients. Je suis quelque peu partisan de ce sujet et du fait que vous n’entendez surtout que parler de terminologie médicale normalisée.
Les soins infirmiers documentés ont tendance à passer inaperçus en ce qui concerne les systèmes d’information hospitaliers et comptables et les DSE. L’un des principaux contributeurs à ce phénomène est le manque de données structurées sur les soins infirmiers pour représenter les soins fournis par les infirmières. Il est tout aussi important de continuer à soutenir et à produire une classification scientifique du travail infirmier qu’en médecine. Les données infirmières normalisées ont la capacité d’aider à la décision, de détecter les disparités, de rapporter les résultats, d’améliorer les performances, de tenir à jour des listes de problèmes et des médicaments, ainsi que l’échange continu d’informations et de données référencées par l’Alliance of Nursing Informatics (Sensmeier, 2010). , p.66). L'American Nurses Association (ANA) reconnaît 12 terminologies infirmières normalisées . Le système Omaha est un système qui crée des données normalisées pouvant ensuite être utilisées pour «des applications utiles, telles que l'échange d'informations sur les patients et la population, l'évaluation de la qualité des soins de santé et la recherche sur les services de santé» (Martin, Monsen, & Bowles, 2011). Un autre bon exemple est la Classification internationale des pratiques infirmières (1945) qui fournit un vocabulaire structuré, une classification et un cadre dans lequel les terminologies et les classifications existantes peuvent être comparées pour permettre la comparaison des données infirmières. 19659004]
L’avenir
Ce n’est pas seulement la médecine qui fait face à ce défi de taille qui consiste à trouver un moyen de créer une interopérabilité grâce à des termes de soins de santé normalisés. Tous les domaines des soins aux patients, y compris les soins infirmiers, sont affectés, car l'interopérabilité dépend de la coopération de la médecine et des soins infirmiers pour surmonter cet obstacle national et mondial.
La Nomenclature systématique de la médecine – Termes cliniques (SNOMED CT ) promis, car il s’agit de l’une des terminologies les plus complètes et multilingues en matière de soins de santé cliniques, qui est fiable pour la représentation des données cliniques dans les DSE et correspond aux autres normes internationales. SNOMED CT propose plus de concepts uniques sur une plus large gamme de données cliniques multidisciplinaires que d'autres terminologies et est capable de fournir une cartographie des codes ICD-9 et ICD-10. Il est également requis dans le programme de certification en informatique de la santé du Bureau du coordonnateur national (ONC), qui est un programme de certification volontaire mis en place par le Bureau du coordonnateur national en matière de santé de la santé.
L’Organisation internationale pour le développement de normes de terminologie en santé (IHTSDO) , qui possède et maintient la SNOMED CT, continue de travailler avec le Conseil international des infirmières (CII) au développement et à la mise à jour d’un tableau d’équivalence des diagnostics et des interventions infirmières entre la SNOMED CT et le CIPN. Il existe également un groupe d’intérêts spécialisé dans les soins infirmiers de l’IHTSDO qui soutient le développement et la mise en œuvre de la SNOMED CT en veillant à ce qu’il réponde aux exigences des soins infirmiers en matière de documentation électronique dans le DSE ( https://www.healthcareitnews.com/news/icn-and- ihtsdo-collaborate-améliorent-soins-par-normalisation ).
L'avenir de la normalisation et de l'interopérabilité s'annonce plus prometteur. Avec des initiatives nationales en cours et le développement et le partenariat continus de terminologies de soins de santé standard, telles que SNOMED CT et ICNP, en médecine et en soins infirmiers.
Références
Martin, K.S., Monsen, K.A., Bowles, K.H. (2011). Le système Omaha et son utilisation utile: applications de la pratique, de l'éducation et de la recherche. CIN: Computers, Informatics, Nursing, 29 (1), 52-58. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21099545
Déclaration de Sensmeier J. Alliance for Nursing Informatics à la Robert Wood Johnson Foundation Initiative sur l'avenir des soins infirmiers: soins de courte durée sur le domaine de la technologie. Comp Informer infirmière. 2010; 28 (1): 63–67. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19940623
Bureau du coordonnateur national pour les technologies de l'information sur la santé. (2017). Terminologies infirmières standard: Une analyse du paysage. https://www.healthit.gov/sites/default/files/snt_final_05302017.pdf
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